PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN JAMANIS
KANTOR DESA SINDANGRAJA
Jl. Sentral Peuyeum Nyalindung Jamanis Kode Pos 46175

B E R I T A  A C A R A
Nomor : ………………………

Pada hari ini …………… Tanggal …………………….. Bulan …………………. Tahun …………………… saya selaku Kepala Desa Sindangraja Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya membuat Berita Acara Perubahan Kememilikan Kartu JAMKESMASDA dengan perubahan sebagai berikut :

Nomor Peserta : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
Kepesertaan : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Perubahan menjadi untuk dan atas nama pemilik baru :

Nama : ………………………………………………
Kepesertaan : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Perubahan dibuat dikarenakan pemilik asal / pemilik lama …………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan oleh pemilik baru sebagaimana mestinya dan berlaku sejak mulai ditetapkan Surat Perubahan Kepemilikan JAMKESMASDA ini.

Ditetapkan : di Sindangraja
Tanggal : …………………..
Kepala Desa Sindangraja

_______________________

Mengetahui / menyetujui,

Camat Kecamatan Jamanis

________________________

NIP.

Kepala UPTD Puskesmas Jamanis

________________________

NIP.